Accimum

Mini prime, maxi protection

Formulaire d'adhésion Accimum

1 : Preneur du contrat
2 : Personnes à assurer
3 : Type de protection
4 : Récapitulatif
5 : Paiement
6 : Confirmation

Les champs marqués d'un *sont obligatoires.

Preneur du contrat

*Titre Madame Monsieur

*Prénom
*Nom
*Adresse
*Ville
*Province
*Code postal Exemple : G0A 2C0
*Téléphone (résidence) -
Téléphone (travail) - Poste
*Courriel Vous recevrez une confirmation de votre demande d'adhésion par courriel.

Vous recevrez une confirmation de votre demande d'adhésion par courriel.

*Date de naissance Exemple : 10 juillet 1975

*Le preneur du contrat fait-il partie des personnes à assurer ? Oui Non

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Si vous avez besoin d'assistance téléphonique pour remplir ce formulaire d'adhésion, communiquez avec nous en composant sans frais le 1 866 612-3473, du lundi au vendredi, de 8 h 30 à 17 h.